ＦＡＸ専用お申込み用紙＊フコイダンストア
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送料・代引手数料は全国無料です！
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お
申
込
者 |
（ふりがな）
お 名 前 |
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電話番号 |
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| ＦＡＸ番号 |
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| ご 住 所 |
〒 |
| メールアドレス |
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＜お申込者とお届け先が異なる場合のみ、下記にもご記入ください＞
お
届
け
先 |
（ふりがな）
お 名 前 |
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電話番号 |
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| ご 住 所 |
〒 |
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●「注文する」の欄にチェックマークを入れてください
| リアルフコイダンＤ 商品一覧（税込） |
| 商品数 |
販売価格 |
注文する |
| 720ml×1本 |
￥35,000（税込） |
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| 720ml×2本セット |
￥68,000（税込） |
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| 720ml×4本セット |
￥132,800（税込） |
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| 720ml×6本セット |
￥195,000（税込） |
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●配達時間（番号に○をお付けください）
| 1 |
指定なし |
| 2 |
午前中 |
| 3 |
12：00〜14：00 |
| 4 |
14：00〜16：00 |
| 5 |
16：00〜18：00 |
| 6 |
18：00〜20：00 |
| 7 |
20：00〜21：00 |
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●代金お支払い方法（番号に○をお付けください）
| 1 |
銀行振込 みずほ銀行 福岡支店
普通 2349770 名義：（株）ポライトコーポレーション |
| 2 |
銀行振込 福岡銀行 渡辺通支店
普通 1852622 名義：（株）ポライトコーポレーション |
| 3 |
郵便局 振込 17470-69583741
名義：（株）ポライトコーポレーション |
| 4 |
代金引換 |
1・2・3のお振込の場合、ご入金確認後の商品発送となります。
（お振込手数料はご負担ください）
お急ぎの場合は、手数料無料の代金引換が便利です。 |
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| その他ご質問や配達希望日などございましたら、お気軽にご記入ください |
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